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CMIT2015]临床必备:2小时学看心肌缺血心电图(四

  心律失常和心肌缺血的诊断是动态心电图功能的两大领域,可称孪生兄弟。1961年Holter在Science发表的“心脏研究的新方法”惊世之作中就指出了检测心肌缺血的功能。在冠心病学科交叉暨介入治疗大会(CMIT2015)上,长庚医院刘芳副主任医师介绍了动态心电图在心肌缺血诊断中的应用。

  (1)缺血性ST段的降低程度常为0.1-0.3mV,降低程度常与缺血程度相关,>0.2mV提示缺血严重,属多支病变。

  (2)ST段降低与ST段抬高的发生率:前者多于后者,对于无症状心肌缺血者,其发生率约2:1或更高。

  (1)ST段缺血性偏移时,80%心率升高,同时R波降低,S波加深;20%心率下降,R波升高,S波变浅。

  (2)缺血性ST段降低伴心率增快是与非缺血性ST段降低的重要鉴别点,伴心率减慢者常发生在夜间。

  冠造是心肌缺血、冠心病诊断的金标准,主要是形态学诊断,但对其他功能学的诊断差,需用动态心电图。例如:

  (4)此外,可提供ST段改变时心率变化、ST段偏移趋势图、偏移的总次数、总负荷等,是其独到之处,而且可以反复评估。

  动态心电图对冠心病患者的诊疗有多方面作用:(1)心肌缺血的检测:冠心病、可疑冠心病;(2)各种心绞痛的程度、发作特点评估;(3)急性心梗恢复期是否还有缺血;(4)药物、介入、外科治疗的疗效判定,分层预后判定等。总之,与冠造相比,动态心电图很多优越性或独具的作用是不能被替代的。

  1961年由Holter提出,4年后被AHA接受及应用,无症状心肌缺血是不伴症状的ST段改变,唯经Holter可检出。

  (1)发生率:一般人群5%(1979,Diamand,24万人普查);心绞痛者:占缺血总数的75%,与有症状性心肌缺血的比例为3:1;随年龄增大,糖尿病、高血压、心梗等发生率增加。

  (3)机制:①出现ST段改变的机制:氧耗增加(80%),氧供减少(20%不伴HR增加);②无症状的机制:程度轻、阈值高、其他因素。

  (1)变异性心绞痛的发生率相对低,约占冠心病总人数的2%-3%,伴ST段抬高,属于急性冠脉综合征的范畴。

  (5)与心肌缺血最常用的筛选技术:运动试验和“金标准”冠脉造影相比,动态心电图有着很多这些方法不能替代的用途与优点

  (1)尽管技术上正在不断改进,动态心电图诊断心肌缺血仍有一定局限性,主要是假性ST段改变或称为伪差性ST段改变仍然发生率较高。

  (2)主要原因:体位性、呼吸、心率等;机器本身性能基线不稳定、操作不当;记录条件参数等。例如,受检者中约50%以上伴体位性ST改变,胸导联更明显。

  动态心电图检测心肌缺血性ST段改变的技术问世44年以上,近年来这一领域的进展迅速,使这一技术功能的水平已经大为改观,在多方面具有唯一性和优越性,当然也有一定的局限性。总体来说,其技术更复杂,相对滞后于心律失常的诊断,而临床医生及心电图医师的应用意识更加滞后,这是亟需解决的问题。

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