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刘念:从动态心电图中能够获得哪些信息?|C

  随着技术的发展,动态心电设备在趋于小型化的同时功能也更加完善。近日,来自首都医科大学附属安贞医院的刘念教授就“从动态心电图中能够获得哪些信息”做了精彩报告。

  动态心电图(AECG)包括连续式单导和多导传输体外记录仪(Holter)、连续式单导和多导无线传输体外记录仪(贴片心电图)、间歇式体外患者或事件触发记录仪(体外循环记录仪)、体外实时心脏遥测系统(移动式心脏遥测和体外设备及非循环事件记录仪),及植入心电记录仪Loop(可用于监测不明原因的晕厥和卒中)。

  Holter可连续记录和3~12导联的心电信息,还可同时记录各种其他生物信息。具有广泛的第三方读图服务,可外购相关设备和生成初步的诊断报告。但Holter有以下局限性:①常与症状日志事件标识不符;②经常发生电极脱位;③由于皮肤粘贴的伪差导致信号问题、导线缠绕,及电极胶所致皮炎;④不能实时地进行数据分析。

  Patch的记录时间可≥14天,患者接受度较好。但由于电极空间小,记录的有效心电图,包括P波、Q波、R波、ST波和T波的电压幅度低,且无空间方向信息,因而不能定位心律失常的起源部位。另外,由于体型变化,Patch不能获取理想一致的心电图信息。

  在记录事件之后,体外循环记录仪可自动,或由患者手动记录固定长度的心电图片段。监测事件后,记录仪可立即报警。但存在以下局限性:①记录单导心电图,没有P波、Q波、R波、ST波和T波的空间方向信息,因而不能定位心律失常的起源部位,或看不到P波;②不能连续检测心律;③记录期间需要患者连续粘贴电极;④诊断结果高度依赖于患者正确识别症状的能力。

  临床上常应用“三个一”诊断标准进行心肌缺血的诊断,即以等电位线为基线,ST段水平型或下斜型下移1 min,下移持续时间为1 min,2次缺血发作的时间间隔为1 min。虽然《1999 ACC/AHA动态心电图指南》,将2次缺血事件的时间间隔改为5min,但仍习惯性沿用“三个一”标准。

  ①伴随R波幅度降低的ST段下移(ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20%)可能系体位改变引起;

  ⑦注意缺血发作中是否伴发心律失常、胸痛,以及发作情况的重复性。如果同一患者在同一天发生ST段压低的持续时间十分离散时,重复性差,假阳性可能大。

  心肌缺血总负荷(TIB)是缺血评价的唯一定量指标,可充分反映缺血程度,是心脏相关死亡的最强且的预示因子。TIB<60 mm·min/24h时,患者的预后较好;TIB≥60 mm·min/24h时,患者的冠脉病变广泛,近期易发生急性冠脉综合征(ACS),且仅6%的患者预后好。

  对于心肌缺血的诊断,临床上运用最多的是心律失常诊断。在心律失常诊断方面,临床上常依赖于软件分析,Holter可识别QRS波,但不能准确的识别P波。

  LOWN室性心律失常分级标准可对心律失常进行定量分析。但部分专家认为LOWN标准只适用于急性心梗(AMI)。另外,室早数量不可单独作为功能性或器质性病变的依据,要结合临床情况。

  Holter诊断病态窦房结综合征尚无完全统一的标准。Holter检查可有与症状相关的显著心动过缓。

  AECG可协助决定和选择起搏器治疗的适应证、适用的起搏器类型。检查有心悸、晕厥或近似晕厥症状的患者,评估起搏器功能,确定有无起搏、功能障碍,排除肌电干扰和起搏器介导的心动过速,协助程控起搏器的先进功能。

  当起搏器检查不能明确诊断时,可用AECG评估起搏器和埋藏式心脏复律除颤器(ICD)存在的可疑部件故障或功能失常。在植入ICD的患者中,可用AECG评估对辅助药物治疗的反应。

  晕厥可能是由原发性心电问题(心动过缓/心动过速)或血流动力学原因引起。AECG在晕厥中的诊断价值比较大,其可识别心动过缓(如窦性停搏、房室传导阻滞)或心动过速(如持续性室性心动过速)。

  多数缺血性脑卒中是由心源性栓塞、大血管动脉粥样硬化血栓栓塞、小血管闭塞性疾病或其他罕见机制引起的。然而,很多缺血性脑卒中的发生没有明确病因,因而称为隐源性脑卒中。对于隐源性卒中患者,可延长AECG检测至24周,其评估流程如图1。

  房颤的筛查方法包括临床筛查(风险评分、脉搏触诊、自动血压测量)、心电图筛查(单导心电图、多导心电图)、植入装置筛查(起搏器、ICD),以及光电容积描记APP和智能手机等新工具。

  此外,《2017 ISHNE-HRS动态心电图远程监测专家共识》对AECG使用进行了推荐:(1)当症状事件频繁出现时,进行24 ~ 48 h的AECG监测(I,B);(2)当症状事件较少或不确定时,延长AECG监测,如15~ 30 d(I,B);(3)当需行QRS形态定性分析(如PVC , CRT)、ST段形式(Brugada综合征、缺血)和QT动力学分析时,应采用12导联AECG监测(I,C);(4)连续监测(1 ~ 14 d)有助于量化心律失常的负荷和模式,并显示其趋势,如室性心律失常、窦性心动过速(I,B)。在特定情况下的检查方法,如表3。

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